各县（市）、区人力资源和社会保障局，各有关单位：
现将《襄阳市基本医疗保险定点门诊管理办法》印发给你们，请遵照执行。
襄阳市人力资源和社会保障局
2014年7月23日
襄阳市基本医疗保险定点门诊管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步加强和规范我市基本医疗保险定点门诊（以下简称定点门诊）管理，维护参保人员合法权益,建立健全定点门诊准入、退出机制，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点门诊是经人力资源和社会保障行政部门批准，为基本医疗保险参保人员提供门诊医疗服务的医疗机构。
第三条 确定定点门诊的原则：统筹规划，合理布局，总量控制，择优定点，方便就医。
第四条 市区定点门诊资格由市人力资源和社会保障行政部门负责评审和管理，各县、市（含襄州区）定点门诊资格由当地人力资源和社会保障行政部门负责评审和管理。
第五条 定点门诊原则上每年集中评审一次。实行评审条件、评审程序、评审结果公开。
第二章 准入条件及程序
第六条 经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》、持有工商行政管理部门的《营业执照》，正常营运一年以上且有意愿的医疗机构均可申请定点门诊。同时应具备以下条件：
（一）符合我市定点门诊统筹规划要求；
（二）遵守国家、省有关医疗服务管理法律、法规，建立健全完善的医疗服务管理制度、财务管理制度、价格公示制度、医疗护理操作规程、工作人员岗位责任制等；
（三）建筑面积不少于150㎡，考评时房屋使用权在三年以上；
（四）门诊负责人应具有《医师执业证书》和相应专业主治医师以上专业技术职称，经医师执业注册后从事临床医疗工作五年以上；至少配备2名执业医师（其中1名为全科医学专业的临床执业医师，有1名具有主治医师以上专业技术职称）；至少配备2名执业护士；配备的医生、护士执业地点必须在申报定点的医疗机构，必须经卫生计生行政部门注册并按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业；
（五）科室设置和设备配置应符合基本医疗保险服务要求并与开展的诊疗项目相适应；
（六）执行国家基本药品目录和襄阳市医疗服务项目价格，配备与开展诊疗科目相应的药品；对药品购进、销售、库存实行计算机管理；无销售假、劣药品不良记录，无重大药品质量事故和医疗事故，确保供药安全；无卫生计生、物价、食品药品监管等部门的违规、违法处罚记录；
（七）具备与基本医疗保险信息系统联网运行的条件，实现医保管理和费用结算信息化，实行医疗费用清单制；
（八）依法与员工签订劳动合同，为员工参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费；
（九）符合人力资源和社会保障行政部门规定的其他条件。
第七条 符合以上条件，愿意承担基本医疗保险门诊服务的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障行政部门提出申请并提供以下材料：
（一）《襄阳市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；
（二）《医疗机构执业许可证》《营业执照》（正副本）原件及复印件；
（三）员工花名册（注明职称、岗位、工资、参保情况和联系电话），医护人员的执业证书及相应专业技术职务任职资格证书原件及复印件；
（四）药品供货单位名单、供货单位资格认证、与供货单位签订的协议和质量保证书原件、复印件；各类设备清单（注明产地、规格、价格及购置年份）；
（五）医疗机构所处地理位置图（标注所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称），医疗用地平面图，房屋产权证明或者租赁合同的原件及复印件；
（六）经人力资源和社会保障行政部门备案的《劳动合同》原件及复印件，《社会保险登记证》，缴费发票及社保经办机构出具的近三个月该医疗机构从业人员的缴费名细；
（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
第八条 各种疗养院、护理院、戒毒所、计划生育医疗指导站不属于定点门诊申报范围。
第九条 申请定点门诊的医疗机构有下列情形之一的，人力资源和社会保障行政部门不予受理：
（一）申报资料弄虚作假的；
（二）被取消定点门诊资格不满三年的；
（三）超过申报时限的；
（四）有违法违规行为或出现医疗事故的。
第十条 人力资源和社会保障行政部门会同相关部门，对申请定点门诊的医疗机构进行评审，评审程序：
（一）申报受理。人力资源和社会保障行政部门提前在门户网站上公告受理时限，申请人应在规定的时限内申报相关材料。对申报材料不齐全或不符合规定的，受理人应一次性告知需补正的全部材料。
（二）现场考评。人力资源和社会保障行政部门组织相关部门进行考核评分，当场反馈考评情况，申请人签字认可。
（三）评分公示。考评得分情况在人力资源和社会保障网站上进行公示，公示时间为7天。
（四）综合评审。人力资源和社会保障行政部门按照定点门诊的准入条件和确定原则，根据现场考核得分情况，进行综合评审。
（五）公布结果。评审合格的医疗机构由人力资源和社会保障行政部门确认定点门诊资格，在人力资源和社会保障网站公布后，发放《襄阳市基本医疗保险定点门诊资格证书》。
《襄阳市基本医疗保险定点门诊资格证书》有效期为3年，定点门诊应在期满前3个月内向人力资源和社会保障行政部门申请延续，逾期不申请延续的，其定点门诊资格自动注销。
第十一条 医疗保险经办机构对取得定点门诊资格的医疗机构进行培训考试，考试合格的签订服务协议，协议内容包括服务范围、项目、质量和结算办法等，协议有效期为1年。逾期不续签的，终止服务协议，停止医保结算服务。
第三章 管理及退出
第十二条 定点门诊要严格遵守国家、省有关法律法规，严格执行基本医疗保险政策，合理控制医疗费用，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，为广大参保人员提供安全、有效、便捷的医疗保险服务。
第十三条 定点门诊应建立健全内部管理制度和医疗服务规程，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强基本医疗保险政策宣传，设置基本医疗保险政策宣传栏、投诉箱，认真执行湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围支付标准。
第十四条 定点门诊应为参保患者提供记录清晰、准确完整的门诊病历、就诊费用清单和收费发票。
第十五条 人力资源和社会保障行政部门对定点门诊进行年检，对其执行医保政策、服务参保人员情况进行监督和管理。年检不合格的，限期整改，整改期限为三个月。整改期间暂停医保刷卡结算服务。
第十六条 医疗保险经办机构按照服务协议对定点门诊进行日常监督检查，建立医疗保险管理信息系统，实行医疗费用动态监控。
第十七条 定点门诊地址、名称、法人等基础信息发生变更的，应自卫生计生部门批准变更之日起15个工作日内到人力资源和社会保障行政部门办理变更登记手续。其中，地址、法人（负责人）变更的，其定点门诊资格自动注销，按照本办法规定重新申请定点门诊资格。
第十八条 定点门诊临时停业或歇业的，应在15个工作日内到人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构备案。停业、歇业时间最长不超过六个月。超过六个月的，其定点门诊资格自动注销。
第十九条 定点门诊违反基本医疗保险政策和服务协议，有下列情形之一的，限期整改，整改期限至少三个月，整改期间暂停医保结算服务：
（一）营业时间内无执业医师和护士在岗的;
（二）诊疗场地不整洁、卫生状况较差的；
（三）病历和处方书写不真实、不完整、不规范的或无病历、处方的；
（四）无费用清单的；
（五）药品及医用材料销售超出国家规定标准加价出售，或对参保人员提高医疗收费标准的；
（六）无正当理由拒绝为参保人员提供刷卡结算服务或拒绝提供结算凭证的；
（七）刷卡结算服务出现差错、事故，造成不良社会影响的；
（八）采用返现金、礼券和赠品等促销手段，诱导参保人员过度医疗消费的；
（九）没有与员工签订《劳动合同》或缴纳社会保险费的。
第二十条 定点门诊首次受到限期整改处理后，三年内又出现本办法第十九条违规情形的，限期整改，整改期限至少六个月，整改期间暂停医保结算服务。
第二十一条 定点门诊有下列情形之一的，终止医保服务协议，取消定点门诊资格，收回定点门诊资格证书，且三年内不得申报定点门诊：
（一）经过两次限期整改暂停医保结算服务处理后又发生本办法第十九条违规情形的；
（二）被注销、吊销《医疗机构执业许可证》，或有效证件过期的；
（三）地址、名称、法人等基础信息发生变更，未办理变更手续的；
（四）停业、歇业逾期未备案的；
（五）为参保人员提供虚假发票、以药换药、以药换物及刷卡退现金等行为，以套取个人账户资金的；
（六）使用个人账户资金刷卡购买规定范围以外商品的；
（七）将医疗保险结算系统延伸至本定点门诊以外提供社会保障卡个人账户刷卡服务的；
（八）推诿病人，拒绝为参保人员提供医保服务的；
（九）将定点门诊全部或部分承包、出租给其他单位或个人经营的；或将定点门诊改做其他用途的；
（十）年检不合格被限期整改后仍不合格的；
（十一）销售假冒伪劣、过期和失效药品或发生医疗事故的；
（十二）违反卫生计生、药监、物价等部门法律法规的。
第二十二条 定点门诊有其他违反基本医疗保险政策规定行为的，视其情节轻重，给予相应处罚。
第二十三条 医疗保险个人账户管理合作银行应严格执行人社部门处理决定，及时停止违规门诊pos机医保刷卡结算服务。否则，由此造成的个人账户资金损失，由合作银行承担。
第二十四条 定点门诊违反医保政策造成损失的，由医疗保险经办机构追回非法所得，并由人力资源和社会保障行政部门按《社会保险法》予以处罚。构成犯罪的，移交司法机关处理。
第二十五条 医疗保险经办机构按照基本医疗保险管理办法和服务协议，按时足额与定点门诊结算费用。违反规定的费用不予支付。
第五章 附 则
第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十七条 本办法自下发之日起实行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新规定的，按新规定执行。
